O relatório da IGAS revela que bateria interna do dispositivo durou três horas e 45 minutos e que o socorro foi acionado quando chegou aos 0%. INEM e DGS alvo de recomendações.
A morte de Amália Freitas, a mulher de 78 anos dependente de um ventilador de oxigénio que morreu no dia do apagão por alegado atraso no socorro, estará relacionada com a chamada tardia para o 112 e com “falhas sistémicas de comunicação”. O filho da idosa só ligou para o INEM quando a bateria do dispositivo se encontrava a zero, três horas e 45 minutos depois do primeiro sinal de alerta, ao contrário do que afirmou à comunicação social e em declarações às inspetoras da Saúde. O projeto de relatório da Inspeção-Geral das Atividades em Saúde (IGAS) ao caso ocorrido no dia 28 de junho no Cacém, concelho de Sintra, também identificou fragilidades do sistema de comunicações de emergência e emite recomendações para o INEM e para a Direção-Geral da Saúde.
“A análise global dos factos evidencia que, embora os meios de emergência médica tenham atuado com profissionalismo e dentro dos parâmetros operacionais disponíveis, o intervalo de tempo na ativação do sistema de socorro e na resposta por parte do cuidador perante os alarmes do equipamento, associado às falhas sistémicas de comunicação, terá contribuído para o resultado final”, diz o projeto de relatório a que o JN teve acesso.
No âmbito da inspeção, pedida pela ministra da Saúde quando o caso veio a público, a IGAS ouviu o filho da vítima que alegou ter ligado para o 112 às 15.47 horas do dia 28, quando a bateria do ventilador da mãe estava a 50%, tendo-se desligado pouco depois, antes de chegarem os bombeiros. Mas, nota a IGAS, “a informação veio a revelar-se incorreta face aos registos dos alarmes do equipamento disponibilizados pela empresa fornecedora”.
Segundo os mesmos, após a falha elétrica, o ventilador acionou a bateria interna às 11.31 horas, tendo-se desligado às 15.17 horas. A bateria funcionou mais tempo do que as duas horas previstas, permitindo uma janela de atuação de 3 horas e 45 minutos que não foi aproveitada. Apesar dos alertas sonoros e visuais no ventilador quando o nível de bateria desceu dos 30% e dos 15%, respetivamente, diz o documento.
Dificuldades de comunicação
“Apesar da existência de alarmes visuais e sonoros de bateria crítica, o acionamento dos serviços de emergência médica (112) apenas ocorreu após a descarga completa do equipamento e, aparentemente, após a utente entrar em paragem cardiorrespiratória, estimando-se um intervalo de cerca de 30 minutos entre esse momento e a chegada da VMER ao local”, refere a IGAS no projeto de relatório que ainda será sujeito a contraditório. A equipa da viatura médica do Hospital de S. Francisco Xavier demorou cerca de 14 minutos a chegar ao local, tendo-se debatido com falhas no sistema de comunicações SIRESP, por intermitência das redes móveis e por constrangimentos de trânsito, que dificultaram a receção da informação, localização da ocorrência e articulação com o INEM. Quando chegou ao local, a vítima estava a ser assistida pelos bombeiros e já nada havia a fazer.
Relativamente ao tempo de socorro, a IGAS conclui que, apesar dos constrangimentos excecionais verificados no dia do apagão, “foram seguidos os procedimentos habituais, os quais se afiguram corretos e eficazes na atuação do INEM, no que se refere à prontidão no atendimento da utente, quer relativamente ao atendimento da chamada do filho da utente, quer no consequente acionamento de meios de socorro”.