Entidade Reguladora da Saúde concluiu haver "procedimentos vulneráveis susceptíveis de conduzirem a erro humano" no serviço de oftalmologia do hospital.
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Seis doentes cegaram após um tratamento no Hospital de Santa Maria, em Lisboa, no passado mês de Julho.
No relatório sobre o inquérito aberto pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS), divulgado hoje, quinta-feira, a entidade indica que encontrou "práticas que deviam ser corrigidas".
Na lista está a observação de que o "período entre a manipulação do medicamento e a aplicação no doente é passível de alterar as suas propriedades, visto que na sua preparação não são utilizados quaisquer conservantes e este fica acondicionado numa seringa de plástico".
Também é referido que "durante o tempo de armazenamento do medicamento, até à aplicação clínica, não se vislumbra o tipo de controlo que é feito para além da garantia de conservação assegurada pela farmácia hospitalar" e não há garantias de manutenção e esterilidade do medicamento, "uma vez que apesar de a seringa ser esterilizada é guardada em manga desinfectada".
"Não há mecanismos de controlo que permitam excluir a possibilidade de erro humano, que possa levar à troca acidental de fármacos" e "não são realizadas auditorias de rotina aos procedimentos para detecção de eventuais práticas menos adequadas", lê-se ainda no relatório.
A ERS acrescenta que o acesso ao bloco operatório de ambulatório do Serviço de Oftalmologia faz-se através de uma "área comum destinada a vestiário, de profissionais e de doentes, ao recobro e ao circuito de sujos e limpos, sendo, também, nesta área que circulam as marquesas operatórias".
Assim, conclui a ERS, há "alguns procedimentos vulneráveis susceptíveis de conduzirem a erro humano".
Nas conclusões finais, o Conselho Directivo da ERS escreve que no Serviço de Oftalmologia do hospital se deve continuar a introduzir melhorias nos procedimentos relativos ao circuito do medicamento, "dotando-o de uma metodologia capaz de prevenir eficazmente a ocorrência de falhas passíveis de lesar a saúde dos utentes".
"Continuar a implementação da revisão dos circuitos do bloco operatório, acautelando melhor a segurança, a privacidade e o conforto dos utentes" e "implementar auditorias internas e externas regulares, com vista a garantir adequados padrões de qualidade e segurança dos serviços de saúde".
A ERS deliberou ainda realizar uma acção de fiscalização, num prazo máximo de 30 dias, para verificar o cumprimento das instruções feitas neste relatório.